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Sie sind Arbeitnehmer und freiwilliges Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse. Ihr Einkommen liegt über der so genannten "Pflichtversicherungsgrenze 2007" von insgesamt 47.700,00 Euro brutto im Jahr. Regelmäßige Einmalzahlungen, wie Weihnachtsgelder und/oder Urlaubsgelder können dem Jahreseinkommen zugerechnet werden.

Sie sind hauptberuflich Selbständige/r oder Freiberufler/in

Sie sind beihilfeberechtigt wie zum Beispiel Beamte.

Sie sind Student oder Arzt im Praktikum, Beamtenanwärter oder erbringen eine längere Zeit im Ausland.

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Anrede

Titel

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Stra?e und Hausnr.

PLZ / Ort

Telefon

Ganztags	Vormittags
Nachmittag	Abends

Berufstatus

Familienstand

Anzahl Kinder

Sind Sie in 2005 Arbeitnehmer mit mind. 47250 Euro Jahresbruttoeinkommen (inkl. regelmäßiger Zahlungen wie Weihnachtsgeld und/oder Urlaubsgeld) oder 3937,50 Euro Monatsbruttoeinkommen. Sind Sie bereits privat krankenversichert, dann gelten diese Werte für Sie nicht.

Ja Nein

Bisher versichert

Monatsbeitrag

Euro

Unterbringung im Krankenhaus

1 Bett 2 Bett Mehrbett

Erstattung im Zahnbereich

hoch mittel niedrig

Krankentagegeld

Euro ab dem Tag

Selbstbeteiligung bei
ambulanter Behandlung

Selbstbeteiligung bis Euro

Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen)
sollen bis zu folgendem Betrag
erstattet werden

Euro

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